VaPro™ Einmalkatheter

Schritt 1: Kontaktdaten und Versandinformationen

Anrede

Vorname

Nachname

E-Mail

Telefon

Straße u. Hausnummer

PLZ

Ort

Schritt 2: Allgemeine Informationen

Hiermit bestätige ich, dass von einem Facharzt eine Diagnose bei mir gestellt wurde, die die Nutzung von Einmalkathetern indiziert.:

Hiermit bestätige ich, dass ich von einer medizinischen Fachkraft bezüglich der Nutzung von Einmalkathetern eingewiesen wurde.:

Welches Krankheitsbild liegt bei Ihnen vor?:

Welche Kathetergröße ist für Sie geeignet?:

Schritt 3: Angaben zum Katheter

Welches Hollisterprodukt möchten Sie testen?

Wer ist der Hersteller Ihres derzeitigen Katheters?:

Welches Produkt nutzen Sie von Ihrem Hersteller?:

Wer ist der Hersteller Ihres derzeitigen Katheters?:

Welches Produkt nutzen Sie von Ihrem Hersteller?:

Woher beziehen Sie aktuell Ihre Katheter?:

Anmerkungen (z.B. Literaturwunsch)

EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG

Der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten ist Hollister Incorporated, Niederlassung Deutschland und dem verbundenen Unternehmen Dansac GmbH (gemeinsam „Hollister“), beide ansässig in der Moosacher Straße 74 in 80809 München, sehr wichtig. Hollister verfolgt bei der Verwendung Ihrer personenbezogenen Daten einen transparenten Ansatz.

Zum Zwecke der Bearbeitung, Erfüllung und Kommunikation zu der von mir gestellten Musteranfrage stimme ich sofern zutreffend der Verarbeitung meines Namens, meiner Adresse, meiner Kontaktinformationen, meines Geschlechts, meines Alters/Geburtstags, meiner bevorzugten Kommunikationsmittel, meinen Gesundheitsinformationen, Produktinformationen, Informationen über Dritte (z.B. bevollmächtigte Vertreter), Transaktionsinformationen und der Anfragedetails durch Hollister und seinen weltweit ansässigen Konzerngesellschaften und den mit Hollister verbundenen Dienstleistungsunternehmen (PubliCare GmbH) zu. Ich stimme ferner den folgenden Kontaktmethoden zu, einschließlich Postanschrift, E-Mail, Telefon, SMS und anderen Messaging-Diensten, so von mit bereitgestellt. Ich verstehe, dass Hollister und seine weltweit ansässigen Konzerngesellschaften mit mir zu den genannten Zwecken kommunizieren können, indem sie die von mir angegebenen Kontaktinformationen verwenden.

Ihre Einwilligung ist freiwillig und Sie haben das Recht, diese jederzeit zu widerrufen. Um Ihre Einwilligung zu widerrufen oder Änderungen an Ihren bevorzugten Kommunikationsmitteln vorzunehmen, kontaktieren Sie uns unter Hollister Incorporated, Niederlassung Deutschland, Moosacher Straße 74 in 80809 München, meine.versorgung @hollister.com, Telefon: 0800 1015 023 (gebührenfrei). Ein solcher Widerruf wirkt nur für die Zukunft (d. h. der Widerruf Ihrer Einwilligung hat keinen Einfluss auf die Rechtmäßigkeit der Datenverarbeitung und -weitergabe vor dem Widerruf).

Weitere Informationen zu Hollister und seinen Konzerngesellschaften finden Sie auf unserer Seite zu den Konzerngesellschaften www.hollister.de/konzerngesellschaften. Weitere Einzelheiten zur Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten und zu Ihren gesetzlichen Rechten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung www.hollister.de/datenschutz.